วิธีการเขียนรายงานคำปรึกษาทางการแพทย์

รายงานทางการแพทย์เป็นหัวใจสำคัญของบันทึกทางการแพทย์ของผู้ป่วยไม่ว่าจะเป็นกระดาษหรืออิเล็กทรอนิกส์ รายงานการให้คำปรึกษาทางการแพทย์จะถูกเขียนขึ้นหรือมีแนวโน้มที่จะบอกเมื่อแพทย์คนหนึ่งขอให้อีกคนหนึ่งเพื่อหารือเกี่ยวกับปัญหาทางการแพทย์เฉพาะของผู้ป่วย ตัวอย่างเช่นแพทย์อายุรแพทย์อาจปรึกษาแพทย์โรคปอดหากผู้ป่วยโรคเบาหวานเริ่มหายใจไม่สะดวก โดยทั่วไปข้อมูลที่มีอยู่ในการปรึกษาแพทย์จะถูกแยกออกภายใต้หัวข้อบางอย่าง บางครั้งรายงานการให้คำปรึกษาอาจอยู่ในรูปแบบของจดหมายมีหรือไม่มีหัวเรื่อง

$config[code] not found

กรอกส่วนหัวของรายงานหรือองค์ประกอบที่อยู่ในจดหมาย สิ่งเหล่านี้จะระบุแพทย์ที่ปรึกษาแพทย์อ้างอิงวันที่มีการปรึกษาหารือและข้อมูลที่ระบุตัวตนของผู้ป่วย

เริ่มต้นรายงานหรือเนื้อหาของจดหมายด้วยหัวข้อ“ การระบุผู้ป่วย” และ“ เหตุผลสำหรับการอ้างอิง” หรือด้วยย่อหน้าเกริ่นนำที่ให้ข้อมูลนี้ ตัวอย่างเช่น“ ผู้ป่วยเป็นผู้หญิงเบาหวานอายุ 32 ปีที่เรียกว่าหายใจถี่”

อธิบายประวัติของผู้ป่วย ใช้หัวเรื่องหลายหัวข้อเช่น "ประวัติความเจ็บป่วยในปัจจุบัน" "ประวัติทางการแพทย์ในอดีต" "ประวัติการผ่าตัดในอดีต" "ยา" "โรคภูมิแพ้" "ประวัติครอบครัว" "ประวัติครอบครัว" และ "การทบทวนระบบ" ภายใต้ “ การทบทวนระบบ” แสดงรายการหัวข้อย่อยเพิ่มเติมของระบบต่างๆของร่างกาย (เช่นหัวตาหูจมูกและลำคอระบบหายใจระบบหัวใจหัวใจระบบทางเดินอาหารต่อมไร้ท่อ) และอาการอื่น ๆ ที่ผู้ป่วยกำลังประสบในแต่ละระบบ

อธิบายการสอบของผู้ป่วยภายใต้หัวข้อ“ การตรวจร่างกาย” หัวข้อย่อยในส่วนนี้อาจรวมถึง“ ลักษณะทั่วไป”“ หัวตาหูหูจมูกและลำคอ”“ คอ”“ ปอด”“ หัวใจ”“ หน้าท้อง, "" แขนขา, "" ผิวหนัง "," ระบบประสาท "และอื่น ๆ ที่อาจเกี่ยวข้องกัน หัวข้อย่อยที่เกี่ยวข้องกับความเชี่ยวชาญเฉพาะของที่ปรึกษามีแนวโน้มที่จะมีรายละเอียดมากกว่าคนอื่น ๆ แพทย์อาจเลือกที่จะออกจากข้อมูลที่ไม่เกี่ยวข้องกับการให้คำปรึกษา ตัวอย่างเช่นนักศัลยกรรมกระดูกซึ่งปรึกษากับการแตกหักของขาที่เป็นไปได้อาจไม่รวมการตรวจหูในการประเมินผู้ป่วย

อธิบายผลลัพธ์ของการทดสอบที่เกี่ยวข้องที่มีให้ตรวจสอบกับหัวข้อ“ การศึกษาในห้องปฏิบัติการ” และ“ การศึกษาเชิงวินิจฉัย” ซึ่งอาจรวมถึงการแสดงรายการค่าทดสอบที่เฉพาะเจาะจงและค่าเหล่านั้นอยู่ในขอบเขตปกติหรือไม่ นอกจากนี้ยังอาจรวมถึงผลลัพธ์ของการถ่ายภาพใด ๆ ที่ทำไปแล้วเช่นรังสีเอกซ์หรือการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก

ใช้หัวข้อ“ การประเมินผล” หรือ“ ความประทับใจ” เพื่อแสดงความคิดเห็นแบบมืออาชีพเกี่ยวกับสภาพของผู้ป่วยโดยพิจารณาจากประวัติการตรวจร่างกายและการศึกษาในห้องปฏิบัติการ ความเห็นทางวิชาชีพของที่ปรึกษาจะสัมพันธ์กับความเชี่ยวชาญของเขาโดยพิจารณาเงื่อนไขอื่น ๆ ที่ผู้ป่วยอาจมี ที่ปรึกษาอาจแสดงรายการการวินิจฉัยที่เป็นไปได้หรือการวินิจฉัยที่เป็นไปได้หลายประการ ตัวอย่างเช่นนักแพ้ที่ปรึกษาอาจต้องพิจารณาว่าผื่นที่ผิวหนังของผู้ป่วยไม่ได้เกิดจากการแพ้อาหาร แต่เกิดจากสภาพผิวหนัง

อธิบายขั้นตอนที่จำเป็นในการระบุอาการของผู้ป่วยด้วยหัวข้อ“ แผน” หรือ“ คำแนะนำ” ในตัวอย่างในขั้นตอนที่ 6 ผู้แพ้อาจสั่งหรือแนะนำคำสั่งของแพทย์อ้างอิงการทดสอบความไวของอาหารหรืออาจแนะนำการอ้างอิงต่อไป แพทย์ผิวหนัง ส่วนนี้ควรระบุว่าจำเป็นต้องมีการนัดหมายติดตามผลใด ๆ กับแพทย์ที่ปรึกษา

สรุปรายงานการให้คำปรึกษาหรือจดหมายพร้อมประโยคหรือย่อหน้าที่ขอบคุณแพทย์อ้างอิงที่เกี่ยวข้องกับแพทย์ที่ปรึกษาในการดูแลของผู้ป่วย ข้อมูลการติดต่อควรได้รับในส่วนถ้าจำเป็น หากรายงานดังกล่าวเป็นการให้คำปรึกษาแบบผู้ป่วยในผู้ให้คำปรึกษาควรระบุว่าเธอจะติดตามผู้ป่วยต่อไปพร้อมกับแพทย์ผู้อ้างอิง

ปลาย

สถานพยาบาลแต่ละแห่งมีรูปแบบและข้อกำหนดเฉพาะสำหรับรายงานทางการแพทย์ เก็บแม่แบบไว้ข้างหน้าคุณขณะที่สั่งการเพื่อช่วยให้ความคิดของคุณได้รับคำสั่งและรายงานของคุณอยู่ในการติดตาม